Finančné hospodárenie Zdravotný dotazníkΔMenoPriezviskoVšeobecný lekár, špecialistaZapište meno, priezvisko, adresu a telefonný kontakt vašho všeobecného lekára. Dámy vas prosím aby ste zapisali aj vášho gynekológa.Vaša výškaVaša váhaKtorou rukou píšete? Pravou LavouFajčili ste alebo fajčéte tabakové výrobky? áno nieSte v súčasnej dobe práceneschopný alebo máte plánovanú operáciu? áno nieBola Vám diagnostikovaná rakovina alebo iné nádorové ochorenia bez ukončenia liečby, resp. od ukončenia liečby neuplynuli 4 roky? áno nie(napr. zhubné i nezhubné nádory, cysty, myómy)Ste liečený na HIV/AIDS pozitívnosť alebo Hepatitídu typu C? áno nieLiečili ste sa alebo sa liečite na niektoré z uvedených ochorení? áno nieAlzheimer, Aneuryzma na mozgu alebo srdci, Atherosclerosis universalis, Autizmus, Barrettov pažerák, Bipolárna afektívna porucha, Cirhóza pečene, Cystická fibróza, Diabetes insipidus, Diabetes mellitus (cukrovka) 1. typu u detí, Diabetická nefropatia alebo polyneuropatia, Familiárna adenomatózna polypóza, Hypertonické srdce, Chronická glomerulonefritída, Chronická obštrukčná choroba pľúc, Chronická pankreatitída, Infarkt myokardu, Ischemická choroba srdca, Kardiomyopatia, Mániodepresívna psychóza, Muskulárna dystrofia, Náhla cievna mozgová príhoda, Nefrotický syndróm, Obsedantnokompulzívna porucha, Organický psychosyndróm, Parkinsonova choroba, Pľúcna hypertenzia, Polycystické obličky, Poruchy osobnosti, Sekundárna hypertenzia, Schizofrénia, Sjögrenov syndróm, Skleróza multiplex, Suicidálne/Samovražedné prejavy, Syfilis, Syndróm spánkového apnoe, Systémová sklerodermia, Systémový lupus erythematosus, Transplantácie, Vaskulárna nefroskleróza, VaskulitídaSte závislí, alebo Vám bolo odporúčané liečenie v dôsledku užívania 5. alkoholu, liekov alebo omamných, psychotropných a návykových látok? áno niePoberali ste, poberáte invalidný dôchodok, je zahájené v súčasnosti konanie o priznaní invalidného dôchodku? áno nieMali ste úraz v priebehu posledných 6 mesiacov? áno nieTrpíte, trpeli ste niektorým z týchto ochorení: choroba kostí, kĺbov (vrátane chrbtice), svalov a šliach alebo trvale používate ortopedické pomôcky? áno nieSte v súčasnej dobe tehotná? áno nieBoli ste niekedy liečený alebo hospitalizovaný pre nižšie uvedené ochorenia, poruchy zdravia alebo ste príznaky týchto ochorení, resp. porúch zdravia spozorovali? cukrovka (zvýšená hodnota cukru v krvi), porucha metabolizmu (napr. zvýšený cholesterol), štítnej žľazy alebo iné poruchy žliaz s vnútornou sekréciou, dna a iné, zvýšený cholesterol, ochorenia nervového systému (napr. silné bolesti hlavy, závrate, mozgová príhoda, epilepsia, skleróza multiplex a iné), vysoký krvný tlak, ochorenie srdca a krvného obehu (napr. vysoký, kolísavý krvný tlak, búšenie srdca, bolesť na prsiach, infarkt, ischemická choroba srdca, iné), ochorenia očí a uší (napr. náhle alebo výrazné zhoršenie zraku alebo sluchu, očný zákal, slepota, hluchota a iné). Ak nosíte okuliare alebo kontaktné šošovky nad 8 1/2 dioptrii. ochorenia dýchacieho ústrojenstva (napr. dýchavičnosť, embólia, astma, TBC, chronický zápal priedušiek a iné), ochorenia tráviaceho traktu (napr. choroby žalúdka, dvanástorníka, čriev, pečene, žlčníka, hnačky a iné), ochorenia obličiek, močových ciest alebo urologické ochorenia (napr. zápaly, kamene, choroby prostaty), gynekologické ochorenia a ochorenia prsníkov, ochorenia krvi, lymfatických uzlín, poruchy imunity (okrem AIDS) a hlasiviek (napr. anémia, porucha zrážanlivosti krvi a iné ochorenia krvi), duševné choroby (napr. demencia) a/alebo duševné poruchy (napr. depresia), rakovina či iné nádorové ochorenia (napr. zhubné i nezhubné nádory, cysty, myómy) a liečba bola už ukončená, resp. od ukončenia liečby uplynuli viac ako 4 roky, často sa opakujúce alebo chronické infekčné vírusové, bakteriálne, plesňové ochorenie alebo ochorenie kože, horúčky dlhšie trvajúce alebo neznámeho pôvodu, časté nočné potenie, zdurenie lymfatických uzlín a iné rakovina či iné nádorové ochorenia (napr. zhubné i nezhubné nádory, cysty, myómy) a liečba bola už ukončená, resp. od ukončenia liečby uplynuli viac ako 4 roky,Pijete pravidelne alkohol? áno nieBola vám iným poistiteľom vypovedaná zmluva životného alebo úrazového poistenia, alebo zanikla takáto vaša poistná zmluva v dôsledku odmietnutia plnenia? áno nieŠportujete alebo vykonávate obdobné rekreačné aktivity? áno nieBolo dvom alebo viacerým vaším najbližším pokrvným príbuzným (rodičia, súrodenci, deti) diagnostikované pred 60. rokom ich veku niektoré z nasledujúcich ochorení? ochorenie srdca cievna mozgová príhoda (mŕtvica) diabetes mellitus rakovina ochorenie obličiek iné závažné dedičné/rodinné ochorenia alzheimerova choroba parkinsonova choroba skleróza multiplex motorické neurónové ochorenie neviem žiadne z uvedenéhoČakáte v súčasnosti na výsledky vyšetrení, ktoré ste podstúpil/a v posledných 2 mesiacoch alebo vám je odporúčané podrobiť sa v nasledujúcich 3 mesiacoch diagnostickému vyšetreniu? áno nieJe vám aktuálne odporúčaná/naplánovaná operácia, chirurgický zákrok, hospitalizácia nebo iná liečebná metóda alebo sa aktuálne zdržiavate v kúpeľnom alebo rehabilitačnom zariadení? áno nieSubmit Form